PEMERINTAH KABUPATEN TULANG
BAWANG
KECAMATAN
PENAWARTAMA
Alamat : Jl. Lintas
Rawa Jitu Kampung Bogatama Telp. (0726) ............... Kode Pos 34595
SURAT PENGANTAR
No : 465 / ......... /PT / .......... / 20.....
Dengan ini diberitahukan bahwa :
Nama :...................................................................
Jabatan :....................................................................
Kampung :.....................................................................
Nama tersebut diatas yang akan mengambil jatah beras miskin ( Raskin ) untuk
Kampung
.................................................Kecamatan Penawartama
Kabupaten Tulang Bawang,
sebanyak ................................................. bulan yaitu :
Bulan .................................................................. tahun
20....... Jumlah Kepala Keluarga : ...................................... KK,
dan Jumlah Beras : ....................... Kg.
Demikian Surat pengantar ini diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, Atas perhatianya diucapkan terima kasih.
Penawartama,..........................
2011
CAMAT
PENAWARTAMA
.................................................
NIP: